「高額療養費制度」以外にも高額医療費で使える「付加給付」とは何なの？

はじめに

病気やけがによって高額な医療費が発生した場合、「高額療養費制度」を利用すれば、自己負担の一部が払い戻される制度がある。しかし、それだけでは医療費の負担が十分に軽減されない場合もある。そのようなときに注目すべき制度が「付加給付」である。本記事では、「付加給付」とは何か、高額療養費制度との違いや活用方法について詳しく解説する。

高額療養費制度の基本をおさらい

まずは、「高額療養費制度」の仕組みについて簡単に振り返る。この制度は、健康保険の加入者が1カ月（1日から月末）に支払った医療費が、自己負担限度額を超えた場合に、その超過分が払い戻される制度である。

たとえば、69歳以下で年収約550万円の人が、1カ月に医療費として30万円（3割負担）を支払った場合、自己負担限度額は「8万7430円」であり、差額の「21万2570円」が払い戻される。

「付加給付」とは何か？

「付加給付」とは、主に大企業が加入している健康保険組合や共済組合などが独自に実施している制度である。公的な高額療養費制度とは別に、さらに自己負担額を軽減する目的で設けられている。

たとえば、ある健康保険組合では、1カ月あたりの医療費自己負担が「3万円」を超えた場合、その超過分を全額補填するという内容になっている。このような制度を利用することで、自己負担額がぐっと少なくなる。

「協会けんぽ」や「国民健康保険」との違い

注意すべきは、すべての健康保険制度に「付加給付」があるわけではないという点である。中小企業の従業員が加入する「全国健康保険協会（協会けんぽ）」や、自営業者や無職者が加入する「国民健康保険」には、基本的に「付加給付制度」が存在しない。

「付加給付」の支給までの流れ

付加給付の支給方法や申請手続きは、保険者によって異なる。自動的に支給される場合もあれば、申請書の提出が必要な場合もある。また、支給のタイミングも、医療費の発生から2～3カ月後になることが多い。

多くの健康保険組合では、毎月の医療費データを確認し、自動的に支給対象者へ振込が行われる。しかし、特定の治療や入院に関しては、別途申請が求められることもあるので、公式ホームページや担当窓口での確認が欠かせない。

実例で見る「付加給付」の効果

ここでは、仮に標準報酬月額40万円（年収換算で約600万円）の会社員が、1カ月間に医療費を「120万円」支払った場合を想定する。

この人が加入する健康保険組合で、「自己負担の上限を3万円」と定めていた場合、8万9343円－3万円＝5万9343円が付加給付として支給されることになる。

「限度額適用認定証」の活用も忘れずに

高額療養費制度は後から払い戻される仕組みのため、医療機関での支払い時には一時的に高額の負担が生じる可能性がある。これを避けるには、「限度額適用認定証」を事前に取得し、医療機関の窓口に提示することで、その場での支払い額が自己負担限度額に収まるようにできる。

加入保険の確認は「いざというとき」に備える基本

普段は意識することの少ない健康保険制度だが、いざ医療費が高額になると、制度の有無や違いが大きな差となって表れる。「自分が加入している保険には、付加給付制度があるのか？」、「その制度の給付条件や上限額はどうなっているのか？」といった点を、平時から確認しておくことが、結果的に家計防衛につながる。

まとめ

高額な医療費が発生した場合、まずは「高額療養費制度」によって自己負担の軽減が図れるが、これに加えて「付加給付制度」が適用されれば、さらに支払いが大幅に減る可能性がある。

付加給付制度は一部の健康保険組合や共済組合に限られた制度であり、「協会けんぽ」や「国民健康保険」には原則として存在しない。そのため、自身の加入している保険がどの制度に該当するか、事前に確認しておくことが重要である。

また、医療費が高額になることが予想されるときには「限度額適用認定証」の取得を検討し、窓口負担を抑える工夫も必要である。これらの制度を活用することで、いざというときの経済的リスクを最小限に抑えることが可能となる。